Существует группа препаратов, под общим названием нестероидные противовоспалительные (НПВП), которые мы все хотя бы раз в жизни, а многие регулярно, принимали. Это препараты, обладающие обезболивающим противовоспалительным и/или жаропонижающим действием. В качестве примера можно назвать Аспирин, Нурофен, Найс, Кетанов, Кетопрофен и прочие.
Учитывая «волшебные эффекты» от их действия - снятие воспаления, боли и жара, - их назначают практически все, всем и всегда. Назначают травматологи, ревматологи, терапевты, ЛОРы, стоматологи. Плюс, их можно совершенно свободно приобрести в любой аптеке. Но, наряду с «волшебными свойствами» эти лекарства обладают рядом побочных действий, которые можно разделить на 2 группы: кардио риски и гастро-риски. Собственно о гастро-рисках и пойдёт речь в данной статье.
В научной литературе эта проблема называется «НПВП-гастропатия». Впервые термин был предложен в 1986 году для разграничения специфического поражения слизистой̆ оболочки желудка, возникающего при длительном употреблении НПВП, от классической язвенной болезни.
Отличие НПВП от язвенной болезни можно проследить и по зоне поражения. Чаще всего язвы можно увидеть в желудке, а не в 12-перстной кишке. Плюс, изменения встречаются чаще у пожилых, а не у молодых людей.
Немного статистики. В Великобритания назначается около 24 млн. НПВС в год. 70% лиц старше 70 лет принимают НПВС 1 раз в неделю, а 34% ежедневно. В США продается НПВС на сумму до 6 млрд в год. Как следствие, риск развития желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) возрастает 3-5 раз, прободения - в 6 раз, риск смерти от осложнений до 8 раз. До 40-50% всех случаев острых ЖКК связаны с НПВС.Проблема эта актуальна и в нашей стране, к примеру по данным Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева из 240 больных ежедневно принимающих аспирин даже в малых дозах, на гастроскопии поражения желудка и 12 п.к выявлена у 30% (из них язвы – у 23,6%, эрозии – у 76,4%). Аналогичная картина у коллег из ВНИИ ревматологии РАМН у 2126 пациентов принимающих НПВС без прикрытия желудка, эрозии и язвы гастродуоденальной зоны найдены в 33,8% случаев. Это очень впечатляющие и драматические цифры осложнений от приема НПВС, учитывая количество употребляющих эти препараты людей в развитых странах.
Как же действуют эти препараты в нашем желудке? Всё очень просто, агрессивное воздействие реализуется за счёт дисбаланса защитных и агрессивных сил. У нас в желудке существует ряд защитных механизмов, позволяющих противостоять натиску агрессоров в виде:
1. Кислоты, которая по своему кислотному балансу приближается к аккумуляторной кислоте
2. Желчи и сока поджелудочной железы, которые могут забрасываться в желудок.
3 Ряда лекарственных препаратов.
4 Алкоголю и никотину.
5 Раздражающим пищевым компонентам (специям, остростям и тд)
6. Инфекции Helicobacter pylor и тд
Защищается желудок за счет мощного слоя слизи и бикарбонатов, которые нейтрализуют кислоту, адекватного кровоснабжения, способность очень быстро регенерировать. Когда мы используем НПВС препараты, баланс сил изменяется в сторону агрессивных механизмов и происходит поражение слизистого и подслизистого слоя желудка и 12 перстной кишки. Диагностика Для диагностики подобных изменений используется гастроскопия, являющаяся «золотым стандартом». Интересный факт, дело в том, что порядка 40% больных с эрозивно-язвенными изменениями, принимающих эти препараты длительно (более 6 недель), не ощущают никакого дискомфорта или неприятных, болезненных ощущений. Проблемы с желудком диагностируются лишь при походе к другим врачам, а не к гастроэнтерологу. И наоборот, у 40% пациентов, на фоне жалоб, которые они предъявляют, ничего не находят. Что же надо делать в таком случае?! Механизм действия для пациентов, не имеющих проблем с желудком, и тех, у кого в анамнезе была язвенная болезнь или эрозивные изменения, различен. Для первой группы, при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов более, чем на 5 дней, обязательно назначение препаратов из группы ингибиторов протонной помпы (ИПП). Таких как, омепразол, пантопразол, рабепразол и т.д. (на весь курс приема). Для второй группы, любые назначения из группы НПВС, не зависимо от срока приёма, требуют параллельного назначения ингибиторов протонной помпы. Так же обязателен прием ИПП, пациентам принимающих длительно аспирин.
Мифы, с которыми мы сталкиваемся в ежедневной практики.
1. Использование НПВС препаратов в виде свечей является менее агрессивным для желудка, нежели приём таблеток. Это 100% миф. Патогенное, разрушительное действие лекарства реализуется через кровь, попадающую в желудок.
2. В качестве «гастропротекторов» используют лекарств из группы антацидов - Ренни, Маалокс, Фосфалюгель и H2-блокаторы (Ранитидин и Фамотидин). В данном случае они не эффективны.
3. Принимать ингибиторы протонной помпы можно нерегулярно. Дело в том, что если пожилому человеку назначили на всю жизнь противовоспалительный препарат, абсолютно бессмысленно назначать гастропротекцию на месяц. В подобных случаях лекарства должны приниматься строго параллельно.
4. В качестве «гастропротекторов» могут выступать пищевые продукты. Этот миф, как абсолютно фантастический, мы оставим без комментарий. На самом деле, самым важным моментом является то, какие именно лекарства мы принимаем. На слайде можно увидеть шкалу агрессивности различных препаратов из группы НПВС по отношению к желудку. Самыми агрессивными препаратами являются Аспирин, Кеторолак, Пироксикам, Индометацин. По возможности рекомендуется использовать селективные препараты, которые обладают минимальными гастро-рисками. Их применение всегда более желательно, к ним относится Целекоксиб и Рофекоксиб.
Но несмотря на их относительную безопасность, назначать их должен строго по показаниям лечащий доктор, не забывайте об этом.
Еще одним очень важным компонентом профилактики осложнений, является диагностика инфекции Helicobacter pylori у пациента планирующего длительно принимать НПВС (особенно аcпирин) Наличие бактерии увеличивает риски эрозивно-язвенных поражений ЖКТ и кровотечения в 2-3 раза. При ее выявлении должна в обязательном порядке проводится эрадикация (уничтожение этой бактерии).
И так делаем выводы
1_ Перед длительным приемом НПВС обязательным является сбор анамнеза для исключения патологий ЖКТ в прошлом, по необходимости проведение гастроскопии, диагностика и лечение хеликобактериоза
2_ Выбирая чем лечиться, по возможность останавливаться на селективных НПВС
3_ При назначении неселективных НПВС более 5 дней и у пациентов с эрозивно-язвенными изменениями в анамнезе даже с селективными НПВС обязателен прием препаратов “прикрывающих” желудок (ИПП)
4_ Всем пациентам в возрастной группе после 60 лет, регулярно принимающим аспирин, обязательно проводить гастроскопию и при высоких рисках принимать постоянно препараты из группы ИПП.
Берегите себя и ваших близких. Всегда ваш доктор Матевосов
Врач гастроэнтеролог-гепатолог, заведующий отделением, к.м.н Матевосов Давид Юрьевич
Инстаграм : Dr.Matevosov_David
Фейсбуk: Dr.Matevosov David
Одноклассники: Доктор Давид Матевосов
Youtube: Dr.Matevosov David
#гепатолог #докторматевосов #drmatevosov #гепатологмосква #гастроэнтеролог #гастроэнтерологмосква #гастропатия #нпвп #гастрит #язва #обезболивающие
Присоединяйтесь к ОК, чтобы подписаться на группу и комментировать публикации.
Нет комментариев