Предыдущая публикация
О чем должна знать каждая мама?
На вопросы отвечает клинический фармаколог, профессор Громова Ольга Алексеевна
Маленькому ребенку мама дает все – и заботу, и питание, и все лекарства. Безусловно, именно мама (иногда, конечно, и папа) должна быть сведуща во всех деталях и «хитростях», относящихся к поддержанию здоровья ребенка. Кому как не маме следует знать, что питание ребенка должно включать необходимые количества витаминов и минералов. Если спросить любую ответственную маму о том, зачем ребёнку витамин D3, она, скорее всего, ответит: «этим витамином лечат рахит, особенно когда пасмурно». Хотелось бы, чтобы знание мам, по прочтении этой статьи стали несколько более полными…
При каких заболеваниях назначают препараты витамина D3?Долгое время считалось, что витамин D3 нужен только для лечения или профилактики рахита в осенне-зимний период. К настоящему времени, однако, накоплено огромное количество наблюдений о негативном влиянии гиповитаминоза D3 (т.е. недостаточности витамина D3) на растущий организм. Данные многих исследований подтверждают необходимость своевременной коррекции витамин D3 для профилактики многих заболеваний. Низкая обеспеченность организма витамином D3, например, существенно повышает риск заболевания туберкулёзом и гепатитом. При дефиците витамина D3 у ребёнка плохо заживают ранки, он чаще болеет простудными заболеваниями, быстрее набирает избыточные жировые накопления. Конечно, при этом кости ребёнка деформируются, вплоть до такой степени, что ставится диагноз «рахит». Надо ли ждать маме, чтобы этот тяжелый диагноз поставили её ребенку? Может быть, следует предпринять некоторые превентивные меры, чтобы избежать рахита и множества других заболеваний, в т.ч. перечисленных выше?
Можно ли без специального анализа крови принимать витамин D3?При соблюдении дозировки препаратов – не просто «можно», а жизненно необходимо! Недостаточность витамина D3, приводящая к повышению заболеваемости детей, широко распространена во всём мире. Даже в странах, считающихся «благополучными» (страны Западной Европы и Северной Америки), недостаточность витамина D отмечается у 30-50% населения. Например, 61% детей, проживающих в США, имеют уровни 25(OH)D на уровне 15-29 нг/мл (пограничный дефицит витамина).
Проблема недостаточности витамина D обусловлена его низким уровнем в повсеместно распространенном рационе питания и мифами о том, что витамин D прямо-таки синтезируется в огромном количестве, как только ребенок вышел на улицу в солнечный день. В действительности очень немногие продукты содержат витамин D (масло печени трески, атлантическая сельдь, лосось) и содержание витамина D в одном и том же продукте изменяется (например, в лососе) в широких пределах (уже не говоря о том, что при приготовлении рыбы разрушается до 90% витамина D).
Что же касается синтеза витамина D в коже под воздействием солнечных лучей, то в реальных условиях это не более чем красивая картинка из какой-то виртуальной реальности. Известно, конечно, что при достаточном облучении открытой поверхности кожи ультрафиолетовым излучением спектра «В» (УФ-В) в коже синтезируется витамин D3 (холекальциферол). Однако, данный сценарий не является практическим способом компенсации дефицита витамина D в организме ребенка, что особенно очевидно по отношению к нашей стране, где инсоляция в большинстве регионов невысока (40-70 солнечных дней в году). Интенсивность УФ-В, достаточная для синтеза витамин D, наблюдается только в определенное время суток (типично, с 11:00 до 14:00). При сочетании неблагоприятных факторов (недостаточная интенсивность излучения УФ-В, темный цвет кожи, высокая облачность, смог, использование солнцезащитных кремов, гиподинамия и т.д.) синтез витамина D в коже под действием солнечного излучения практически не происходит.
Поэтому, недостаточность витамина D – актуальнейшая проблема для большинства людей, и для детей, и для взрослых (в т.ч., и для самой мамы!). По нашему мнению (основанному, заметим, на данных многочисленных зарубежных и отечественных исследований) повсеместно используемые нормы рекомендованного суточного потребления витамина D для детей (200...500 МЕ/сут) являются существенно заниженными и малоэффективными (хотя и безопасными). Для практического использования нами была разработана «ступенеобразная» схема профилактического дозирования витамина D для детей разного возраста: дети до 4 мес. нуждаются в ежедневном приеме 500 МЕ/сут витамина D (для недоношенных – 800…1000 МЕ/сут); дети от 4 мес. до 4 лет – 1000 МЕ/сут; от 4 до 10 лет – 1500 МЕ/сут, а старше 10 лет – 2000 МЕ/сут.
Можно ли по пробе Сулковича определить обеспеченность организма витамином D3?Нет! Американский эндокринолог Хирш Сулкович в 1937 году предложил эту простую пробу для диагностики нарушений обмена кальция. Это качественный анализ содержания кальция в моче, основанный на визуальном определении помутнения, образующегося при смешивании пробы мочи (содержащей соли кальция) с реактивом Сулковича (в состав которого входит щавелевая кислота). Проба качественная и кальций-то определяет весьма условно («слабое помутнение», «сильное помутнение» и т.п.).
Для исследования обеспеченности витамином D проба Сулковича не показательна и уже нигде в мире не проводится. Память о ней крепка …и про эту пробу врачи-педиатры (особенно врачи, получившие образование в 60-80-е годы прошлого века), увы, помнят со студенческой скамьи...
Единственный маркер обеспеченности витамином D — уровень 25(ОН)D3 в крови. К сожалению, в России этот анализ пока не вошел в рутинную практику и не делается в поликлиниках, сдается только на платной основе в лабораториях. Установление уровней 25(ОН)D3 в крови важно для правильной оценки обеспеченности витамином D у детей и подростков, для выявления случаев гиповитаминоза D. Достижение значений 25(OH)D в диапазоне 30…100 нг/мл позволяет профилактировать внекостные проявления дефицита витамина D у детей (сниженная резистентность к инфекции, бронхолегочные заболевания, ожирение и др.). Напомним, что уровни витамина 25-(ОН)-D в плазме крови менее 10 нг/мл соответствуют глубокому дефициту и авитаминозу, уровни 10-20 нг/мл соответствуютдефициту витамина D, уровни 20-30нг/мл – недостаточности витамина D, а уровни более 30 нг/мл – нормальному содержанию витамина D.
Являются ли лысинка на голове и потливость малыша первыми признаками рахита?Раньше педиатры выделяли в классификации рахита стадию так называемого начального рахита, симптомами которого считали потливость, протертость затылка, повышенную нервную возбудимость. Сейчас эксперты исключили из классификации начальный рахит, так как перечисленные признаки неспецифичны и скорее являются проявлениями незрелости вегетативной нервной системы ребенка. Считается, что для постановки диагноза рахит обязательным является обнаружение костных изменений – таких, как расширение реберных дуг, «четки» на ребрах, О-образное или Х-образное искривление ножек, лобные бугры, размягчение краев большого родничка и др. Для рахита также характерен крайне низкий тонус мышц (вплоть до того, что дети, сидя, могут «складываться как складной нож»).
Насколько верно утверждение, что витамин D3 оказывает то же действие, что рыбий жир?Это утверждение, относится, конечно же, к околомедицинской мифологии. Т.н. «рыбий жир» никогда не стандартизируется по содержанию витамина D, так что мама и не знает, какую именно порцию витамина D (в международных единицах, МЕ) она выдала ребенку. Может быть, очень мало, а может быть – очень много… Рыбий жир, как правило, содержит недостаточное количество витамина D и может вызывать аллергию. Кстати, рыбий жир вовсе не является «хорошим» источником незаменимых омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (омега-3 ПНЖК) – ведь стандартизация по ним также проводится крайне редко.
Некоторые мамы отмечают у своих детей аллергические реакции на препараты витамина D3. Насколько эта проблема распространена и чем это обусловлено?Если препаратом является рыбий жир, то реакция обусловлена входящими в него аллергенами природного происхождения. Все мамы знают, что рыба сильный аллерген и раньше 1 года ребенку ее давать нельзя. Сам по себе очищенный витамин D не вызывает аллергической реакции, т.к. он наоборот проявляет противовоспалительные свойства, а аллергия связана с воспалением (в частности, за счет высвобождения такого вещества как гистамин из тучных клеток). В случае препаратов, содержащих очищенный витамин D (а не рыбий жир), аллергические реакции чаще всего спровоцирован изначально высоким уровнем гистамина у ребенка (из-за нарушения диеты мамой (при грудном вскармливании) или неправильно подобранной смеси (при искусственном вскармливании и непереносимости белков коровьего молока). В этом случае при использовании препаратов витамина D возникает псевдоаллергическая реакция. После подбора смеси или нормализации диеты мамы на этот же препарат витамина Д реакции уже не будет. Иногда реакция может возникать на вспомогательные компоненты, входящие в препарат. Чаще это бывает при употреблении БАДов, состав вспомогательных веществ которых не контролируется.
Т.е. при наличии у ребенка аллергической реакции, следует прежде всего анализировать диету ребенка и мамы. Типичный случай псевдоаллергической реакции знаком всем: новогодние праздники... Сплошные "радости" в еде: шпроты, шоколад, и, конечно же, много мандаринов. И вот после 3-го мандарина у ребенка появляется сыпь, которая еще и чешется. Такая сыпь в ответ на прием пищевых продуктов указывает на высвобождение гистамина.
Какая форма витамина Д3 лучше усваивается у детей: водная или масляная?Для осуществления своих разносторонних биологических эффектов, жирорастворимый витамин D должен эффективно всосаться из тонкого кишечника и поступить в кровь, основой которой является, естественно, вода. Исследования показали, что всасывание витамина D в кишечнике происходит из растворов т.н. «мицелл» — очень маленьких частиц (наночастиц) с «жировой начинкой» (содержащей витамин D) и с водорастворимой (гидрофильной) оболочкой, которая позволяет этим частицам равномерно распределяться по всему объему водного раствора. В норме мицеллы, содержащие витамин D, образуются в кишечном транзите под действием природных эмульгаторов — желчных кислот, а дефицит желчных кислот существенно снижает всасывание витамина D в кишечнике.
Поэтому витамин D в составе водного раствора мицелл («водорастворимая», или «мицеллированная» форма витамина D) намного более эффективен для коррекции гиповитаминоза D, особенно у детей и взрослых с нарушениями всасывания жиров (недоношенность, возраст до 8 мес. – 1 года, гипофункция печени, желчного пузыря, муковисцидоз и др.).
Следующая публикация
Нет комментариев