Предыдущая публикация
Соматоформные расстройства
Соматоформные расстройства – группа психогенных заболеваний, в клинической картине которых психические нарушения скрываются за соматовегетативными симптомами, напоминающими соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни, хотя часто имеются неспецифические функциональные нарушения. Главным признаком соматоформных расстройств является повторяющееся возникновение физических симптомов наряду с постоянными требованиями медицинских обследований, вопреки подтверждающимся отрицательным результатам и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. Если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптоматики или дистресса и озабоченности больного. Даже когда возникновение и сохранение симптоматики тесно связано с неприятными жизненными событиями, трудностями или конфликтами, больной противится попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности; это может иметь место даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожных симптомов. Достижимая степень понимания причин симптоматики часто является разочаровывающей и фрустрирующей как для пациента, так и для врача.
При этих расстройствах часто наблюдается некоторая степень истерического поведения, направленного на привлечение внимания, особенно у больных, которые негодуют в связи с невозможностью убедить врачей в преимущественно физической природе своего заболевания и в необходимости продолжения дальнейших осмотров и обследований. Некоторые пациенты способны убедить врачей в наличии конкретной патологии, будучи сами в этом убеждены (синдром Мюнхгаузена). Некоторые исследователи убеждены в том, что соматоформные симптомы являются на самом деле проявлениями скрытой депрессии, и на этом основании лечат их антидепрессантами, другие считают, что они являются особыми конверсионными, то есть диссоциативными расстройствами, и поэтому должны лечиться психотерапевтическими методами. Однако следует помнить, что эти расстройства могут быть предсимптомами истинных соматических заболеваний, и это предполагает пристальное внимание к соматическому обследованию данных пациентов.
Распространенность такого рода заболеваний колеблется в пределах 0,1-0,5% населения и составляет в среднем около 280 случаев на 1000. В настоящее время больные соматоформными расстройствами, по данным ВОЗ, составляют до 25 % пациентов общесоматической практики Чаще соматоформные расстройства наблюдаются у женщин. Соматоформные расстройства специфичны для взрослых, но могут встречатся начиная с младшего школьного возраста.
В структуру различных соматоформных расстройств входит целый ряд синдромов, среди которых особо можно выделить конверсионные синдромы, астенические состояния, депрессивные синдромы, синдром нервной анорексии, синдром дисморфофобии (дисморфомании).
Конверсионные синдромы. Характеризуется изменением или утратой какой-либо функции тела (анестезии и парестезии конечностей, глухота, слепота, аносмия, псевдоцейзис, парезы, хореиформные тики, атаксия и т.д.) в результате психологического конфликта или потребности, при этом пациенты не осознают, какая психологическая причина обусловливает расстройство, поэтому не могут управлять им произвольно. Конверсия - трансформация эмоциональных нарушений в двигательные, сенсорные и вегетативные эквиваленты; эти симптомы в отечественной психиатрии обычно рассматривают в рамках истерического невроза.
Астенические состояния относятся к наиболее часто встречающимся в практике врача широкого профиля. Быстрая истощаемость выступает в этих случаях на фоне повышенной нервно-психической возбудимости. К числу жалоб соматического характера, с которым обращается пациент, относятся прежде всего изменчивые и многообразные головные боли, иногда типа "неврастенической каски", но также покалывание в области лба и затылка, ощущение "несвежей головы. Боли усиливаются при умственной нагрузке и обычно становятся более тяжелыми после полудня. Астенические состояния могут имитировать симптомы, свойственные тому или иному соматическому заболеванию. Это, как правило, сердцебиение, лабильность артериального давления, частые позывы к мочеиспусканию, дисменорея, снижение либидо, потенции и т.д.
Депрессивные синдромы также встречаются довольно часто (примерно в половине случаев состояние соматоформных больных квалифицируется как депрессивное). Особый интерес вызывает так называемая соматизированная (маскированная) депрессия.
Синдром нервной анорексии - прогрессирующее самоограничение в еде при сохранности аппетита с целью похудания в связи с убежденностью в чрезмерной полноте или из опасения располнеть. Это состояние встречается преимущественно у лиц женского пола в подростково-юношеском возрасте. Характерной для синдрома, выраженного во всей полноте, считается триада: отказ от еды, значительное похудание (порядка 25% преморбидной массы), аменорея.
Синдром дисморфофобии (дисморфомании). Это разновидность ипохондрических синдромов, преимущественно встречающаяся в подростковом возрасте (до 80%). При дисморфофобии имеет место патологическая убежденность либо в наличии какого-либо физического недостатка, либо в распространении больным неприятных запахов. При этом больные опасаются, что окружающие замечают эти недостатки, обсуждают их и смеются над ними. Для выраженного дисморфофобического синдрома типична триада признаков: идеи физического недостатка, идеи отношения, подавленное настроение. Для больных с дисморфофобией характерна склонность к диссимуляции своего состояния. В связи с этим важно отметить наличие двух характерных симптомов, которые могут быть выявлены при расспросе больных и их родственников: это симптомы "зеркала" (пристальное разглядывание себя в зеркале с целью убедиться в наличии физического недостатка и попытаться подыскать выражение лица, скрывающего этот "дефект") и "фотографии" (последняя рассматривается как документальное подтверждение ущербности своей внешности, в связи с чем фотографирование избегается).
В число соматоформных расстройств на сегодня входят:
Соматизированное расстройство
Недифференцированное соматоформное расстройство
Ипохондрическое расстройство
Соматоформная вегетативная дисфункция
Хроническое соматоформное болевое расстройство
Что провоцирует / Причины Соматоформных расстройств:
В этиологии главную роль играют 3 группы факторов.
Наследственно-конституциональные факторы. В этой группе факторов наиболее значимую роль играют конституционально-типологические особенности центральной нервной системы и личностно-акцентуационные особенности в виде характерологических черт астеноидного круга с чрезмерной сенситивностью, робостью, повышенной истощаемостью; одним из наиболее распространённых вариантов является «тип ипохондрика». Также существенную роль играют аффективно-дистимические черты — «прирождённые пессимисты» и истероидные черты. Нейрофизиологические особенности ЦНС характеризуются слабостью неспецифических активирующих систем, прежде всего, ретикулярной формации.
.Психоэмоциональные, или психогенные факторы. Это факторы внешнего воздействия, опосредованные через психическую сферу, имеющие как когнитивную, так и эмоциональную значимость, и в силу этого играющие роль психогении.
По характеру воздействия в группе можно выделить следующие варианты психогенных факторов:
Массивные (катастрофические), внезапные, острые, неожиданные, потрясающие; одноплановые: а) сверхактуальные для личности; б) неактуальные для личности. Вероятно, степень актуальности - значимости - для личности этих событий может колебаться в широком диапазоне;
Ситуационные острые (подострые), неожиданные, многопланово вовлекающие личность (связанные с утратой социального престижа, с ущербом для самоутверждения);
Пролонгированные ситуационные, приводящие к осознанию необходимости стойкого психического перенапряжения (истощающие): а) вызываемые самим содержанием и требованием ситуации либо, б) вызываемые чрезмерным уровнем притязаний личности при отсутствии объективных возможностей для достижения цели в обычном ритме деятельности;
Пролонгированные ситуационные, трансформирующие условия многих лет жизни (ситуация лишения, ситуация изобилия — «кумир семьи»). Внутри их могут быть психические травмы: а) осознаваемые и преодолимые, б) неосознаваемые и непреодолимые.
По масштабу воздействия внешние факторы разделяют на:
микросоциальные - существуют семьи, в которых считают внешние проявления эмоций не заслуживающими внимания, не принятыми, человек с детства приучается к тому, что внимание, любовь, поддержку родителей можно получить, лишь используя "поведение больного"; этот же навык он применяет и во взрослой жизни в ответ на эмоционально значимые стрессовые ситуации;
культурно-этнические - в разных культурах имеются разные традиции проявления эмоций; китайский язык, например, обладает относительно небольшим набором терминов для обозначения различных психоэмоциональных состояний, этому соответствует то, что депрессивные состояния в Китае представлены в большей степени соматовегетативными проявлениями; этому же может способствовать ригидное воспитание в строгих рамках любого религиозного и идеологического фундаментализма, где эмоции не столько плохо вербализуются, сколько осуждается их выражение.
Органические факторы. Это различного рода преморбидная органическая (травматическая, инфекционная, токсическая, гипоксическая и др.) скомпрометированность интегративных церебральных систем надсегментарного уровня, прежде всего лимбико-ретикулярного комплекса. В группе существенную роль играют пренатальные и постнатальные травмы, хронические вялотекущие инфекции, гипоксически-гипоксемические состояния, особенно в вертебробазилярном бассейне и др.
Патогенез (что происходит?) во время Соматоформных расстройств:
На сегодня в качестве патогенетической теории формирования соматоформных расстройств принято рассматривать нейропсихологическую концепцию, в основе которой лежит предположение о том, что лица с "соматическим языком" имеют низкий порог переносимости физического дискомфорта. То, что одни ощущают как напряженность, при соматоформных расстройствах воспринимается как боль. Эта оценка становится условно-рефлекторным подкреплением возникающего порочного круга, мнимо подтверждая мрачные ипохондрические предчувствия больного. В качестве пускового механизма необходимо рассматривать личностно значимые стрессовые ситуации. При этом чаще встречаются не очевидные, такие, как смерть или тяжелая болезнь близких, неприятности на работе, развод и т.п., а мелкие неурядицы, хронические стрессовые ситуации дома и на работе, на которые окружающие обращают мало внимания.
Симптомы Соматоформных расстройств:
В клинической картине болезни преобладают патологические телесные сенсации, представляющие значительные трудности для дифференциальной диагностики, Проявления соматоформных расстройств разнообразны, пациенты обращаются, как правило, в первую очередь к терапевтам, затем, будучи не удовлетворенными отсутствием результатов лечения, - к узким специалистам, используют дорогостоящие, подчас инвазивные, диагностические методы. Соматику обрамляет эмоциональная неустойчивость, тревога, сниженное настроение. Больные постоянно на что-то жалуются, жалобы подаются весьма драматически. Несмотря на излишнюю детализацию, они расплывчаты, неточны и несогласованны во времени. Пациентов не возможно ни успокоить, ни убедить в том, что болезненные проявления связаны с психическими факторами. У врача возникает естественное, порой трудно скрываемое раздражение - и в результате продолжается постоянное хождение больного по врачам в поисках "хорошего доктора", пациент часто госпитализируется в соматические стационары и переносит безрезультатные хирургические вмешательства. Однако за всеми этими жалобами стоят нарушения психической сферы, которые могут быть выявлены при тщательном расспросе: сниженное настроение, не достигающее уровня депрессии, упадок физических и умственных сил, кроме того, часто присутствуют раздражительность, чувство внутренней напряженности и неудовлетворенности. Обострение заболевания провоцируется не физической нагрузкой или изменением погодных условий, а эмоционально значимыми стрессовыми ситуациями.
Диагностика Соматоформных расстройств:
Для постановки диагноза в первую очередь необходимо исключить соматические причины, которые могут вызвать данные жалобы, и лишь потом ставить вопрос о наличии соматоформного расстройства. Если больной предъявляет множество нечетких жалоб, которые не находят инструментального и лабораторного подтверждения, в анамнезе многочисленные обследования и консультации, результатами которых он остается неудовлетворен, то можно предположить, что он страдает соматоформным расстройством. Такие пациенты проходят сложные диагностические процедуры, нередко врачи склоняются к оперативному лечению, здесь часты случаи зависимости от аналгезирующих средств. Нередко временное облегчение наступает от нетрадиционных методов терапии или в результате инвазивных вмешательств (хирургическое лечение). В пользу соматоформного расстройства свидетельствует и своеобразие реакций на диагностические вмешательства и симптоматическую терапию:
парадоксальное облегчение от диагностических манипуляций;
тенденция к смене ведущего соматического синдрома (от обострения к обострению, а иногда и в рамках одной фазы);
нестойкость полученного терапевтического эффекта;
склонность к идиосинкразическим реакциям.
Дифференциальный диагноз: Дифференциация соматоформных расстройств проводится с целой группой заболеваний, при которых пациенты предъявляют соматические жалобы, в первую очередь это соматические симптомы депрессий и начальне симптомы истинных соматических заболеваний. Дифференциальный диагноз затруднен в связи с тем, что дисфункции могут реально сочетаться с данными расстройствами. Дифференциация от ипохондрического бреда обычно основывается на внимательном рассмотрении случая. Хотя идеи больного сохраняются длительно и кажутся противоречащими здравому смыслу, степень убежденности обычно снижается в какой-то мере и на короткое время под влиянием аргументации, успокоения и проведения новых обследований. Кроме того, наличие неприятных и пугающих физических ощущений может рассматриваться как культурально приемлемое объяснение развития и сохранения убежденности в физическом заболевании.
Лечение Соматоформных расстройств:
На сегодня лечение соматоформных расстройств включает в себя широкий круг лечебных и профилактических мероприятий, однако базисным направлением является сочетание психотерапии и фармакотерапии.
Больные почти никогда не способны принять мысль о психической природе мучительных соматических ощущений. Поэтому программа лечения должна быть строго индивидуализирована с оптимальным сочетанием фармакотерапии, психотерапии, поведенческих методов, социальной поддержки и проводиться преимущественно в амбулаторных условиях. Только при длительном безремиссионном течении заболевания, резистентности к стандартным терапевтическим схемам возможно лечение в условиях специализированного отделения.
Психотерапия:
когнитивно-бихевиоральная;
краткосрочная динамическая;
релаксационные методы;
биологическая обратная связь;
выявление возможных психологических причин и источников симптомов, удаление пациента из психотравмирующей ситуации или ее дезактуализация;
психообразовательная работа с пациентом и его семьей (демонстрация связи симптомов с психологическими проблемами);
аутотренинг;
методы личностного роста;
тренинг социальных и коммуникационных навыков;
выявление и расширение значимых для пациента межличностных связей;
терапия занятостью.
Фармакотерапия соматоформных расстройств предполагает использование широкого спектра психотропных средств:
транквилизаторы - кратковременный (до 1,5 недель) или прерывистый курс лечения;
бета-адреноблокаторы;
трициклические антидепрессанты - малые и средние дозы в комбинации с транквилизаторами и/или бета-адреноблокаторами;
селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (малые и средние дозы) в комбинации с тра
Следующая публикация
Нет комментариев