.

Ортопедические мероприятия,как все еще актуальный метод реабилитации ДЦП.
Ортопедия известна людям с незапамятных времен, когда сломанные кости фиксировали примитивными палками или лубками на кожаные ремни или конопляные веревки. С тех пор общий облик «лубков» сильно изменился, да и состав их тоже, а «костоправская» и часть знахарской деятельности,обрастая знаниями, навыками и огромнейшим опытом переросла в отдельный, немалый, раздел великой науки - МЕДИЦИНА.
Ни в коем случае не хочу преуменьшать заслуги специалистов-ортопедов и науки ортопедии как таковой, она безусловно необходима и незаменима в различных сферах травматологии, в некоторых аспектах неврологии, хирургии и даже стоматологии; но, как и любое лечебное мероприятие должна быть дозирована и целесообразна.
Назначение ортопедических укладок в реабилитации детей с ДЦП такими мэтрами как Ксения Александровна Семенова, Левон Оганесович Бадалян и другими, совсем не означает, что этим методом могут с успехом пользоваться все! Выше названные специалисты являются вершиной олимпа советской, а в последствии российской, реабилитологии и неврологии посвятившие большую часть своей жизни детям с неврологическими патологиями и знающие проблему, можно сказать, на молекулярном уровне. Они могут заранее просчитать все исходы тех или иных назначений и вовремя сменить тактику реабилитации, если что-то пойдет не так. Но сможем ли это сделать мы?
Наблюдая за детьми я, поначалу, спокойно относился к дополнительным корректирующим приспособлениям: обуви с высоким и, до невозможности, жестким задником для фиксации стопы в сгибательном положении, лангетам, туторам, свошам и другому разнообразию человеческой мысли в ортопедической стезе. Затем я начал замечать, что состояние мышечного тонуса и способность к реабилитации у детей «пользующихся» ортопедическими приспособами существенно отличается от состояния детей ими не пользующихся, причем не в лучшую сторону!
На круглые глаза и непонимающий взгляд мой наставник и учитель ответил примерно так: мышца имеет два барьера растяжения: 1-й предел растяжения который можно выполнить волевым усилием (то есть своим желанием), он предназначен для повседневной деятельности; 2-й предел- запасной вариант для каких-либо чрезвычайных ситуаций, от максимального разгибания волевым усилием до крайней точки - повреждения или разрыва мышцы, либо сухожилия (данный барьер преодолевается пассивным вмешательством извне).
Оба вышеприведенных барьера растяжения, у детей со спастической формой ДЦП, сильно занижены, особенно первый барьер. Они могут находиться на уровне 10-50% от заложенного природой, в зависимости от степени тяжести заболевания, возраста ребенка, наличия контрактур в суставах и других факторов. То есть, либо сустав невозможно вывести в привычное для нас положение нормы, либо приходится затрачивать неимоверное количество сил и времени, доставляя ребенку массу страдания и дискомфорта. Вот на этот, мягко говоря, «дискомфорт» ребенок и реагирует общим мышечным напряжением приводящим впоследствии к сильным контрактурам и другим неприятностям.
Представьте что балерина или гимнастка спокойно садиться на любой из трех шпагатов, это состояние является ее нормой, практически не вызывая дискомфорта. Теперь сами попробуйте сесть на шпагат, если не получилось поспросите кого нибудь оказать давление на плечи. При преодолении мышцами физиологического барьера (контролируемого вашим желанием) и в момент начала действия структурного барьера (насилие над мышцами: действие веса тела и силы гравитации, а затем пассивное давление помощником) вы начинаете испытывать боль, и чем глубже вас усаживают тем боль более выражена, мышцы начинают напрягаться, тело сгибается пополам, компенсируя натяжение в ногах, тонус поднимается выше и, наконец, вы превратились в тугой зажатый комок из мышечного напряжения. Теперь представьте необходимость находиться в этом состоянии круглые сутки и помножте на ответные компенсаторные реакции патологических рефлексов, которые во много раз превосходят компенсаторные сократительныне реакции мышц здорового человека, потому что их НЕЛЬЗЯ КОНТРОЛИРОВАТЬ ПСИХИКОЙ, они не угасают по желанию ребенка - они нарастают и усиливаются!
К чему приводит длительное и сильное сокращение мышц?
Находясь в состоянии изнурительной нагрузки мышца или адаптируется: увеличивается в объеме, становится сильной и выносливой (но не забывайте что эта мышца не откликается на волю ребенка, она подчинена диктатуре патологического рефлекса и только ей, и когда вы начинаете проводить с ребенком пассивную гимнастику или рефлексозапрещающую укладку, на вас обрушивается вся мощь гипертрофированной мышцы контролируемой «враждебным» к вам рефлексом, которому очень не нравится ваше стремление избавить от него ребенка).
Другой исход длительной напряженной работы - фиброз мышцы.
Мышечная ткань замещается соединительной тканью не способной к растяжению, плохо иннервирующейся. Это приводит к необратимым контрактурам в суставах и резкому ограничению подвижности в конечностях.
Все выше перечисленные последствия развиваются достаточно продолжительное время, для того чтоб успеть их предотвратить или хотя бы устранить усугубляющие факторы. К которым относятся и ортопедические воздействия.
Так почему же мэтры рекомендуют ортопедические мероприятия для профилактики контрактур? Ключевое слово ПРОФИЛАКТИКА. Ортопедические приспособления используются для предотвращения контрактур, а не для их лечения; для приведения в действие рефлекса на растяжение, а значит не накладываются на 24 часа; для фиксации суставов во время массажа и лечебной физкультуры с целью повышения их эффективности и придания телу пациента позиции, запрещающей миграции патологических мышечных компенсаторных напряжений в выше или ниже расположенные суставы.
Анатомические поезда.
Этот термин ввел в обиход Томас Маерс. В своей книге «Анатомические поезда» он описывает действия различных мышц друг на друга за счет их сокращения и натяжения фасций, которыми практически вся мышечная система связана между собой, напряжение фасции вызывает рефлекторное напряжение мышцы расположенной выше или ниже места первичного мышечного сокращения, вовлекая тем самым весь мышечно-связочный аппарат в то или иное состояние тонуса.
Другой причиной «гуляющего» тонуса, особенно при детском церебральном параличе, можно считать приспособительную реакцию организма: при чрезмерном напряжении мышцы, которое организм считает угрожающим для себя состоянием, происходит рефлекторное напряжение мышц, так или иначе задействующих, выше или ниже расположенный сустав сгибая, разгибая, вращая его, или выполняя другое действие, компенсаторно снижающее напряжение первично растянутой мышцы.
Немного о мышечном напряжении которое наблюдается у детей страдающих ДЦП.
Первопричиной начала патологического состояния анатомических поездов у детей с тяжелой спастической неврологией, является напряжение разгибателей шеи, как следствие проявления лабиринтного тонического разгибательного рефлекса, или защитная реакция мышц-разгибателей шеи - иммобилизация сегментов шейного отдела позвоночника травмированных в период родовой деятельсти.
Далее напряжение спускается на плечевой пояс, образуя блок плечевого сустава, затем на свободную часть верхней конечности блокируя руку в положении сгибания и пронации в локтевом и лучезапястном суставах. В сгибании кисти происходит, своего рода, реализация выхода патологического тонуса: ему некуда дальше идти, приходят на ум сообщающиеся сосуды, при заполнении которых вода выплескивается в канализацию, через специально проделанной отверстие в конечном сосуде, не нанося чрезмерного материально ущерба, последним таким сосудом будет кисть, первым - шея, а водой, соответственно, спастичное напряжение мышц.
Со спастичных мышц плечевого пояса и шеи рефлекс спускается в отдел таза, где под влиянием мышц формирует тазовый блок (невозможность, или сильное ограничение движений таза и нижних конечностей отдельно от верхней части туловища). С таза тонус захватывает приводящие и пронирующие (вращающие вовнутрь) группы мышц бедра и его разгибатели, далее мышца разгибающая голень (трехглавая мышца голени) и другие мышцы обладающие разными функциями.
Тонус трехглавой мышцы голени, по аналогии кисти и сообщающихся сосудов, является последним сосудом в цепи, с которого идет «стекание» рефлекса в «канализацию».
Теперь представьте, что все выше перечисленные «сосуды» плотно закрыты крышкой. И если закрыть «отверстие» с которого вода стекает в канализацию, не причиняя особенно большого вреда (растянуть последнюю в цепи напряжения мышцу: камбаловидную или группу мышц сгибающих кисть). По закону физики вода пойдет вверх, заполняя выше расположенные сосуды пока не польется через верх заливая комнату. То же самое происходит и с патологическими тонусами.
При пассивном растяжении ниже лежащих отделов, тонус, с целью компенсации, поднимается в выше лежащие суставы и включает и без того напряженные мышцы в еще большее напряжение. И так доходит до своего истока - мышцы шеи! Чем дольше и сильнее воздействие ортопедическими приспособлениями на мышцы,тем более выражен гипертонус у ребенка, ведь находясь длительное время в компенсаторном перенапряжении, даже по меркам гипертонуса, мышца совершает работу, пусть и патологическую, и, соответственно, становится сильнее, не говоря уже о дополнительных, структурных ее нарушениях.
Простой пример: читая лекции или ведя семинар, я прошу добровольца из аудитории продемонстрировать на нем действие этой схемы. Привожу лучезапястный сустав добровольца в сильное сгибательное положение, до возникновения более или менее умеренного болевого импульса. Далее, чаще всего, если доброволец не удерживает естественный ход работы мышц волевым усилием, происходит сгибание в локтевом суставе, затем приведение и подъем в плечевом. Это компенсаторная реакция организма на угрозу травмы лучезапястного сустава. Практически то же самое, только во много раз сильнее (при содействии патологических рефлексов), происходит с организмом ребенка с ДЦП, при воздействии на него любыми методами пассивного растягивания, в том числе и ортопедическими приспособлениями.
Итак, я не против ортопедии в целом, в некоторых случаях даже «за», но назначение данных мероприятий должно проводиться: ГРАМОТНО, С ПОЛНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТЬЮ НАЗНАЧАЮЩЕГО СПЦИАЛИСТА И ПОД ЕГО НЕУСЫПНЫМ НАДЗОРОМ, А САМОЕ ГЛАВНОЕ, ЕСЛИ УЖ НЕ ЛЕЧИТЬ, ТАК ХОТЯ БЫ НЕ КАЛЕЧИТЬ!