Предыдущая публикация
ЛЕКЦИЯ № 3
Лекция №3
Тема: Неонатальный период.
Недоношенный ребенок
План:
1. Понятие «недоношенный ребенок»
2. Причины невынашивания беременности
3. Признаки незрелости
4. АФО органов и систем недоношенного ребенка
5. Организация микроклимата
6. Организация вскармливания
7. Особенности течения переходных (пограничных) состояний
8. Критерии выписки домой (I и II этапы выхаживания)
1. Понятие «недоношенный ребенок»
гестационный возраст менее 37 н.
масса менее 2500 г
рост менее 45 см
2. Причины невынашивания плода
2.1. Социально – экономические
социальное положение женщины (семейное)
положение в обществе женщины (карьера)
материальное положение
профессиональные вредности женщины и мужчины
экология, вредные привычки
характер медицинского обслуживания
2.2 Социально – биологические
возраст родителей
исход предыдущей беременности
интервал между родами
2.3. Клинические
• Акушерские
многоплодная беременность
осложнения беременности
аномалии женских половых органов
травматические повреждения матки (аборты, предыдущие кесарево сечение, операции на матке)
• Соматические заболевания женщины
дыхательная система
ССС
кроветворение
органы выделения
• Инфекционные заболевания женщины
• Нейроэндокринные заболевания женщины
• Иммунологическая несовместимость женщины и плода
• Хромосомные аномалии плода
3. Признаки незрелости плода
• Морфологические
кожа темно – вишневая
п/ж слой ↓
смазка обильная
лануго на всю поверхность спины
ушные раковины мягкие (уход)
наличие зрачковой пленки
пупочное кольцо смещено к лону
ногти не прикрывают ногтевые ложа
яички не опущены в мошонку
большие половые губы не прикрывают малые
диспропорции тела еще более выражены
• Функциональные
крик слабый, писклявый
ребенок вял, гиподинамичен
ф/рефлексы угнетены
тонус мышц снижен
тепло не удерживает
О2 атмосферы не хватает
Отмечаются нарушения ритма дыхания :
-судорожные дыхательные движения с затрудненным выдохом,иначе называемые гаспсы;
- незрелость ЦНС, дыхательного центра приводят к апноэ.
нуждается в ↑ влажности
3. АФО органов и систем недоношенного ребенка
У недоношенного ребенка непропорциональное телосложение
относительно большая голова, которая занимает
1/3 длины тела,
мозговой череп по размерам преобладает
над лицевым.
Кости черепа у недоношенного малыша податливы,
швы и малый родничок чаще открыты,
ушные раковины мягкие.
Пупочное кольцо расположено ближе к лобковому симфизу.
Кожа у таких детей тонкая,
подкожная клетчатка практически отсутствует,
кожа обильно покрыта лануго – первородным пушком.
Ногтевые пластинки у таких малышей не доходят до кончиков пальцев.
У недоношеных девочек большие половые губы не прикрывают малые,
поэтому половая щель широко раскрыта.
У недоношенных мальчиков яички еще не опустились в мошонку.
следующими функциональными признаками:
сниженный мышечный тонус,
вялость,
слабый крик или писк,
недостаточная выраженность или отсутствие
глотательного и
сосательного рефлексов.
Дыхание малышей поверхностное,
неравномерной глубины,
отмечается различная продолжительность
отдельных вдохов и выдохов,
респираторные паузы с неодинаковыми интервалами,
судорожные дыхательные движения с затрудненным выдохом,
иначе называемые гаспсы.
Число дыхательных движений у таких детей варьирует от 36 до 82 в 1 минуту.
Частота сердечных сокращений недоношенного ребенка 40—160 уд/ мин,
артериальное давление 75/20 мм рт. ст., при этом любой раздражающий фактор приводит к учащению сердечных сокращений и повышению артериального давления. С первых дней жизни отмечается функциональное закрытие таких фетальных коммуникаций, как артериальный проток и овальное отверстие. Анатомическое закрытие этих образований происходит лишь на 2—8-й неделе жизни. На протяжении этого периода может наблюдаться сброс крови. Как правило такой процесс происходит слева направо, реже – справа налево и называется синдромом транзиторного кровообращения. Клинически он проявляется синюшностью окраски кожи и слизистых, так называемый цианоз нижних конечностей у некоторых совершенно здоровых новорожденных. Недоношенные дети подвержены гипотермии, что обусловлено снижением теплопродукции и повышением теплоотдачи. Причиной низкой теплоиндукции является незначительное поступление энергии с пищей, ограничение липолиза, бурого жира, количество которого у недоношенных детей составляет приблизительно 2% от массы тела, что гораздо меньше, чем у доношенного малыша. В свою очередь относительно большая поверхность кожи - около 0,15 м2 на 1 кг массы тела и тонкий слой подкожной клетчатки приводят к высокой теплоотдаче.
4. Для того, чтобы узнать ёмкость желудка недоношенного малыша в первые 10 дней, нужно умножить 3 мл/кг на количество прожитых дней. К примеру, у ребёнка, который родился с массой 1500 грамм, на 3 день жизни ёмкость желудка будет оставлять 3х1, 5х3=13,5 мл. От ёмкости желудка малыша зависит объем назначаемого питания в первые дни жизни. Объем выделяемого желудочного сока у недоношенного малыша почти в 3 раза меньше, чем у доношенных детей, рН на высоте пищеварения достигает 4,4—5,6. Ферментовыделительная функция кишечника снижена, о чем свидетельствуют низкая концентрация энтерокиназы, щелочной фосфатазы, лактазы, до 21/2 мес. отсутствуют панкреатические ферменты (амилаза, липаза, трипсин) или же их содержание резко снижено.
5. Эндокринные железы к моменту рождения недоношенного ребенка структурно дифференцированы, однако их функциональные возможности в период адаптации к новым условиям окружающей среды ограничены.
6. Функциональными особенностями почек у недоношенных малышей являются низкий объем клубочковой фильтрации, пониженная канальцевая реабсорбция воды, почти полная реабсорбция натрия, слабая реакция на введение осмодиуретиков, несовершенство почечной осморегуляции и поддержания кислотно-щелочного равновесия. Суточный диурез к концу первой недели жизни малыша колеблется от 58 до 145 мл, частота мочеиспускании составляет 8—13 раз в сутки.
7. От степени недоношенности малыша зависит выраженность врожденных рефлекторных реакций. Недоношенные дети характеризуются склонностью к хаотичным движениям и общим вздрагиваниям, что обьясняется преобладание подкорковой деятельности, а также морфологической и функциональной незрелостью центральной нервной системы. При рождении недоношенного ребенка отмечается сглаженность борозд коры большого мозга, слабая дифференцировка серого и белого вещества, относительно бедная васкуляризация подкорковых зон. Характерна также быстрая истощаемость процессов высшей нервной деятельности. В цереброспинальной жидкости недоношенных детей — выраженная ксантохромия, высокий цитоз (до 80 клеток в 1 мкл) преимущественно лимфоцитарного характера.
Кожа тонкая, желатинозная, полупрозрачная
П/ж слой если есть, представлен бурым жиром
При охлаждении - участки п/ж слоя затвердевают – образуя
склеремы, склередемы. П.П. – флегмона н/р
Дыхательная система: при дефиците сурфактанта развивается СДР:
пневмопатии
аттелектазы
БГМ (болезнь гиалиновых мембран)
Незрелость ЦНС, дыхательного центра приводят к
апноэ
ЧДД 35-80 в минуту (у донош. от 40 до 60 в мин.)
ЖКТ – незрел, ↓ V желудка – поэтому нужно кормить меньшими порциями и
чаще, лучше капельно.
Пограничные состояния протекают более тяжело и держатся дольше
Кости черепа:
- более мягкие
- открыты все роднички (большой, малый, височные)
- преобладает мозговой отдел
- черты лица мелкие
Скелет в большей степени представлен хрящевой тканью
СТЕПЕНИ НЕДОНОШЕННОСТИ
m
I – 2500 - 2001
II- 2000- 1501 гест.
37-35 н.
34- 32 н. недоношенные
37- 32 н. (соотв. I и II ст.)
III- 1500-1001 31- 29 н. глубоко недоношенные
31- 28 н. (соотв. III ст.)
IV- 1000- 500 28-25 н. экстремально низкая m
28- 25 соотв. IV ст.
Особенности физического и нервно-психического развития.
Потеря массы тела у недоношенных детей в первые дни жизни составляет 5—12% по отношению к массе тела при рождении, масса тела восстанавливается к 12—14-м суткам жизни.
Средняя прибавка массы тела у Н.д. с относительно благоприятным течением периода адаптации за первый месяц жизни зависит от степени недоношенности (при недоношенности I—II степени — 250—350 г, при III—IV степени — 180—200 г). В дальнейшем интенсивность увеличения массы тела возрастает: к 3 мес. она удваивается; к 5 мес. — утраивается, к 1 году — увеличивается в 4—10 раз.
Окружность головы в первые 3 мес. жизни увеличивается на 11/2—3 см ежемесячно, в дальнейшем на 1—11/2 см в 1 мес. и к 1 году становится больше на 12—19 см.
На первом году жизни Н.д. растут более интенсивно, чем доношенные дети (ежемесячная прибавка в росте составляет 2,5—4 см). Однако за первый год жизни рост увеличивается на 25—44 см и достигает к 1 году в среднем 73 см, т. е. несколько отстает от роста доношенных детей. Лишь приблизительно к 2—3 годам почти все дети, родившиеся раньше срока, догоняют своих доношенных сверстников по основным параметрам физического развития (массе тела и росту), а
в возрасте 8—10 лет различий по указанным показателям физического развития между этими группами детей, как правило, вообще нет.
У детей с I—II степенью недоношенности зубы прорезываются с 6—9 мес., а с III—IV степенью недоношенности — с 8—10 мес.
Особенности нервно-психического развития Н.д. определяются характером течения антенатального и постнатального периодов, объемом корригирующей терапии, проводимой в этот период. В связи с полиморфизмом факторов, оказывающих патологическое действие в антенатальный и постнатальный периоды развития плода и новорожденного, у Н.д. могут наблюдаться неврологические изменения различной степени выраженности. К основным синдромам следует отнести; вегетососудистые расстройства, астеноневротические состояния, гипертензионно-гидроцефальный и судорожный синдромы, детский церебральный паралич.
Интеллектуальное развитие Н.д. не всегда коррелирует со степенью выраженности неврологической патологии. Это указывает на необходимость более внимательного дифференцированного подхода к этим детям как невропатологов, так и детских психиатров. Медико-педагогическую коррекцию необходимо проводить исходя из средних показателей нервно-психического развития.
Для Н.д. характерно значительное запаздывание, по сравнению с доношенными сверстниками, становления статических и моторных функций:
пытается удержать голову лежа на животе в 2—4 мес.,
хорошо удерживает голову вертикально в 4—6 мес.,
переворачивается на живот, устойчиво стоит при поддержке в
6,5—7 мес.,
переворачивается с живота на спину в 7—81/2 мес.,
сам садится и ложится, встает, держась за барьер, в 9—12 мес.,
самостоятельно стоит в 11—13 мес.
У недоношенных детей отмечается также задержка становления речи, как лепетания, так и фразовой:
начало гуления — в 31/2—5 мес.,
подолгу гулит с 51/2—71/2 мес.;
начало лепетания — в 61/2—8 мес.,
подолгу лепечет в 8—10 мес.,
громко произносит слоги в 91/2—12 мес.,
повторяет различные слога за взрослыми с 10—121/2 мес.,
произносит первые слова в 11—141/2 мес.
Нередко может отсутствовать аппетит, отмечаются повторные срыгивания и рвота, нарушается ритм сна и бодрствования.
Задержка психического развития ребенка, родившегося раньше срока, может усугубляться нарушением функции сенсорных органов. Так, патология органа зрения (миопия различной степени выраженности, астигматизм, косоглазие, глаукома) встречается у 21—33% недоношенных детей; у 3—4% Н. д. обнаруживается тугоухость различной степени; снижение слуха может нарастать за счет частых повторных острых респираторных вирусных инфекций и других заболеваний (например, отита, аденоидов II—III степени). С возрастом клинические проявления психоневрологических симптомов могут исчезнуть или претерпевают редукцию, оставаясь к 4—7 годам лишь в виде легких резидуально-органических знаков поражения ц.н.с. Однако возможно и их неблагоприятное течение с формированием стойких и сложных психопатологических синдромов.
Особенности ухода. Температура воздуха в палате, где находятся Н.д., должна быть 25°, влажность 55—60%. При необходимости для выхаживания используют закрытые кувезы. Температура в кувезе зависит от массы тела ребенка и составляет 34,8—32°. В первые дни жизни влажность поддерживается в пределах 90—95%, с 3—4-го дня ее постепенно снижают, доводя до 50—60% к концу 1-й недели. Уровень оксигенации подбирают индивидуально. Перевод недоношенного ребенка в другие стационары должен осуществляться специальной машиной, снабженной кувезом с подачей кислорода и всем необходимым оборудованием для проведения реанимационных мероприятий. Выписка детей из стационара производится при достижении ребенком массы тела 2500 г. Детей с энцефалопатией целесообразно переводить в специализированное отделение реабилитации.
Вскармливание. Сроки первого кормления зависят от состояния ребенка, гестационного возраста; оно проводится через 6—9 ч, если ребенок родился в сроки от 32 до 37 нед., и через 12—36 ч, если ребенок родился в срок менее 32 нед. В последнем случае с первых часов жизни детям парентерально вводят 10% раствор глюкозы. Дети с массой тела более 1800 г могут быть приложены к груди, детей с массой тела менее 1800 г вскармливают через соску, а при отсутствии сосательного и глотательного рефлексов через зонд. Физиологическая кратность кормлений 7—8 раз в сутки, а глубоконедоношенных III и IV степени недоношенности — 10 раз. Количество молока, необходимое для кормления в первые 10 дней жизни, вычисляется по формуле: 10 ккал х масса тела (кг) х сутки жизни. До 14 сут. жизни ребенок получает 100—120 ккал/кг, к 1-му месяцу и старше (до 1 года) — 135—140 ккал/кг. Потребность в белках при естественном вскармливании 2,5 г/кг, при смешанном и искусственном 3,5—4 г/кг. Соки вводят с 14-го дня жизни. Суточная «ость в жидкости определяется возрастом ребенка, составляя в первые двое суток 30 мл/кг, на третьи сутки — 60 мл/кг массы, на 4—6-е сутки — до 80 мл/кг, 7—8-е — 100—200 мл/кг, к 2-недельному возрасту — 140—160 мл/кг. Докорм Н.д. при смешанном и искусственном вскармливании осуществляют адаптированными молочными смесями «Семилак», «Детолакт», «Линолакт» и кисломолочными — «Малютка», «Малыш». Используют также смеси «Биолакт», «Наринэ». Коррекцию дефицита белка проводят добавлением необходимого количества цельного кефира, а после 4 мес. жизни — творога. Перевод на смешанное вскармливание осуществляют постепенно с 3—31/2—4 мес. Последовательность введения того или иного вида прикорма та же, что и у доношенных детей — овощное пюре, каша, мясо-гаше и т.д.
5. Организация микроклимата
Род. зал: t0 280 С в помещении
между ног матери – 370
пеленки согреты
подготовлен кювез
О2 ребенку
Кювез: t0 - 33-37 0
влажность 60-90%
О2 – 40 %
Стерильность (смена кювеза каждые 3 дня)
Палата: m ребенка более 1500 г.
t0 – 280 С
открытый кювез
идеальное место для недоношенного ребенка – между молочных
желез матери
6. Организация вскармливания
Идеальный вид питания – сцеженное молоко матери – в асептических условиях.
Путь введения зависит от выраженности сосательного и глотательного
рефлексов:
через зонд
из пипетки
из рожка, при отсутствии материнского молока
из молочной железы (вес 1700- 2000)
Расчет питания:
Формула Роммеля:
Vсут. = (10+ n) m : 100
где n – количество дней
m- фактическая масса
Частота приема:
при экстремально низкой массе - капельно
глубоко недоношенные – 10 раз в день
недоношенные 9- 8 -7 раз в день
Кормить по часам, т.к. по требованию невозможно из – за угнетения рефлексов, с учетом индивидуальных особенностей усвоения объема пищи
7. Особенности течения пограничных состояний
П.С. более выражены, восстановление проходит более длительно.
Эритема – более выражена, держится дольше, шелушение более выражена.
Желтуха - чаще встречаются патологические цифры билирубина
опасность поражения ЦНС
необходимо лечение
Потеря веса – склонность к эксикозу на 4-5 сутки
необходимость в/инфузионной терапии
% дефицита более выражен
восстановление m более длительно
Гормональный криз
наблюдается более редко (при недоношенности 32-36 н.)
Гипертермия не встречается
8. Критерии выписки домой
I этап выхаживания - Р/д
длительность 168 часов (ранний неонатальный период), затем вместе с матерью переводят во II этап
порядок перевода: возраст не менее 168 часов, предварительная договоренность, транспортный кювез
II этап выхаживания- отделение для новорожденных
необходимость СЭР
критерии выписки домой
m – 2000 г.
ежедневная прибавка не менее 30 г.
удерживает t0 тела при t0 в помещении 210 С
О2 атмосферы хватает
высасывает норму питания из груди без усталости
III этап выхаживания:
наблюдение в условиях детской поликлиники:
Медицинское обслуживание недоношенных детей в поликлинике.
Участковый педиатр проводит осмотр Н.дому. 1 раз в 2 нед. в первом полугодии и 1 раз в месяц во втором полугодии жизни.
Невропатолог осматривает ребенка, родившегося раньше срока после выписки из стационара, а в дальнейшем в зависимости от характера клинических проявлений со стороны ц.н.с. от 1 до 3 раз в квартал в течение первого года жизни.
В каждом конкретном случае решается вопрос о целесообразности госпитализации ребенка в специализированное отделение реабилитации.
Консультативные осмотры офтальмолога проводят 1 раз в 3 мес.,
оторино-ларинголога — 1 раз в 6 мес.,
хирург и ортопед осматривают всех Н.д. в возрасте 1 и 3 мес.
Во втором полугодии жизни необходима консультация логопеда и детского психиатра.
Профилактические прививки целесообразно проводить на втором году жизни после консультации педиатра и невропатолога, для прививок используют ослабленные вакцины.
При выявлении при оценке физического развития у ребенка, родившегося недоношенным, дефицита роста требуется консультация эндокринолога, дефицита массы тела — гастро-энтеролога
Во все возрастные периоды (1—3 года, 4—5 лет, 6—8 лет) необходима оценка психофизических показателей здоровья, что позволяет решить вопрос о гармоничности развития ребенка, адекватности проводимой медикаментозной, психологической и социально-педагогической коррекции.
Очень важно оценить возможности ребенка при поступлении его в школу. При наличии противопоказаний для обучения в общеобразовательной школе дается заключение о направлении его в специализированную школу.
Отдаленные последствия недоношенности.
Недоношенные дети чаще всего вырастают полноценными людьми. Среди них бывают даже гениальные люди (Ч.Дарвин, И.Ньютон, Наполеон, Вольтер, Руссо). Однако среди такого контингента детей процент умственно и физически неполноценных выше, чем среди рожденных в срок. Грубые неврологические нарушения в виде детских церебральных параличей, снижения интеллекта, нарушения слуха и особенно зрения, эпилептических припадков отмечаются у 13-27% преждевременно рожденных. Особенно высоки эти показатели в группе родившихся глубоко недоношенными, среди них чаще наблюдаются впоследствии беспокойные, страдающие неуверенностью и ночными страхами дети.
У женщин, родившихся глубоко недоношенными, чаще отмечаются нарушения менструального цикла, неполноценная генеративная функция, признаки полового инфантилизма, угроза прерывания беременности и преждевременные роды.
Следующая публикация
Нет комментариев